征集中醫(yī)病案

中西醫(yī)融合觀

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夾層動(dòng)脈瘤案2016,1,30

           崔某，男，67歲，2012年3月來我這里就診，……我進(jìn)到病房一看到患者，臉色就像長了一層繡一樣。腹脹如鼓，大便已經(jīng)11天沒行。舌干，舌苔黃的就像鍋貼子一樣，然后我又把西醫(yī)的查體系統(tǒng)做了一遍。其實(shí)這個(gè)病人，如果我把中醫(yī)的查體告訴大家了，大家誰都會(huì)治，但是往往大家就給西醫(yī)的診斷所嚇倒了，也不敢治也不敢想，這是我們共同的一個(gè)毛病。

      我當(dāng)時(shí)開的處方我給大家讀一下。石膏120g，知母20g，大黃60g，芒硝30g，枳實(shí)10g，厚樸20g，山藥10g，瓜蔞30g，杏仁10g。

      曹主任就問我，宋大夫，你這方子是怎么開的呢？我怎么沒有見到一味治療主動(dòng)脈夾層的藥��？你是止血呀還是活血祛瘀呀？我怎么沒看到呢？我當(dāng)時(shí)就笑了，我回答說，我也沒看到主動(dòng)脈夾層啊，他又問我，那你按什么思路開的方子呢？我回答了五個(gè)字，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)。我說出來這五個(gè)字你也會(huì)治療，曹主任一拍腦袋，明白過來了，他說，哎呀！宋大夫你是這么想的。

       過了六個(gè)小時(shí)，患者打來電話，說已經(jīng)大便了，瀉了醫(yī)院那種白塑料盆半盆，大便呈污泥濁水一樣，臭氣熏天，腹脹已經(jīng)消了，然后患者想吃飯，問我能不能吃，我說可以吃，然后患者吃了一碗餃子，又喝了一碗粥，

   其實(shí)我這么開這個(gè)藥是有依據(jù)的，咱們下面就來分析依據(jù)，《傷寒論》第219條，三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面詬、譫語、遺尿、發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之，第252條，傷寒6、7日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。254條，發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。255條，腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。

      3天后，患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但是眼前總出現(xiàn)幻覺、幻視、還譫語，就說亂七八糟的話，總是說看見死人了，看見滿窗戶都是蚊子，蒼蠅蚊子滿屋飛，小肚子還拘急的疼痛。小便不暢，尿赤色，這時(shí)候我給改用了五苓散加抵擋湯，我個(gè)人比較喜歡一句話，上焦蓄血?jiǎng)t善忘，下焦蓄血?jiǎng)t如狂。《傷寒論》124條，太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵擋湯主之。小便不利是為蓄水癥，這個(gè)患者，我考慮既有蓄水又有蓄血，所以用了五苓散加上抵擋湯。當(dāng)時(shí)思維局限， 如果用豬苓湯加抵擋湯也許效果會(huì)更快。（離經(jīng)之血，存在于腹主動(dòng)脈的盆腔階段即髂總動(dòng)脈，屬于下焦）。

    第十一天，患者諸癥消失，身體稍感疲憊，其后，我又給他配了磨成粉的大黃蟄蟲丸的方子，磨成粉，裝了膠囊，囑咐患者繼續(xù)服用半年，去復(fù)查主動(dòng)脈。患者拒不配合檢查，說我這能走能跳，還能趟地能干活，我查什么查啊，就是不查，患者后來參加農(nóng)村的體力勞動(dòng)都能干了，直到去年我要講課，作了這個(gè)課件。我就開車去了患者家，我想找他，一定要給我做一下這個(gè)片子，后來患者做了一個(gè)片子我們看了。主動(dòng)脈的血管是無疤痕的愈合，當(dāng)時(shí)這張片子我?guī)У奖本〇|直門醫(yī)院，找了些人給我看了一下，我也覺得很奇怪

       但是由于主動(dòng)脈已經(jīng)劈到了髂總動(dòng)脈，包括一側(cè)的腎動(dòng)脈，都有了夾層，所以換不了了，后來回到了豐寧縣中醫(yī)院治療，其實(shí)就是等死。

     我在臨床上的體會(huì)就是，你如果想用西醫(yī)的方法治療，就要用西醫(yī)的思維，如果你決定用中醫(yī)的辦法治療，就要老老實(shí)實(shí)的運(yùn)用中醫(yī)的四診，搜集資料辨證論治，不要被西醫(yī)的診斷所嚇倒

        

       主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一較為少見的致命性疾病，它的發(fā)生與多種疾病有關(guān)。高血壓是主動(dòng)脈夾層的一個(gè)重要發(fā)病因素。約70%的患者有高血壓史，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層合并高血壓更為常見。這可能與主動(dòng)脈壁長期受到高動(dòng)力血壓的刺激，使主動(dòng)脈壁張力始終處于緊張狀態(tài)有關(guān)，另外也與膠原和彈性組織常發(fā)生囊樣或壞死有關(guān)；動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，動(dòng)脈中層也正好處在老化過程中；結(jié)締組織遺傳性疾病，如馬方綜合征等，有先天性主動(dòng)脈中層變性。近端型主動(dòng)脈夾層是馬方綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥；某些先天性心血管疾病如主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈二瓣化也有出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的可能。妊娠、嚴(yán)重外傷、重體力勞動(dòng)及某些藥物也是夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病因素。

臨床表現(xiàn)

本病多急劇發(fā)病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。部分患者在急性期（2周內(nèi)）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。年齡高峰為50～70歲，男性發(fā)病率高于女性。

1.疼痛

為本病突出而有特征性的癥狀，部分患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐漸加重，且不如其劇烈。疼痛部位有時(shí)可提示撕裂口的部位；如僅前胸痛，90%以上在升主動(dòng)脈，痛在頸、喉、頜或面部也強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈夾層，若為肩胛間最痛，則90%以上在降主動(dòng)脈，背、腹或下肢痛也強(qiáng)烈提示降主動(dòng)脈夾層。極少數(shù)患者僅訴胸痛，可能是升主動(dòng)脈夾層的外破口破入心包腔而致心臟壓塞的胸痛，有時(shí)易忽略主動(dòng)脈夾層的診斷，應(yīng)引起重視。

2.休克、虛脫與血壓變化

約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)，而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。嚴(yán)重的休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血時(shí)。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱，常高度提示本病。

3.其他系統(tǒng)損害

由于夾層血腫的擴(kuò)展可壓迫鄰近組織或波及主動(dòng)脈大分支，從而出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，應(yīng)引起高度重視。

       2019，3，22

       這個(gè)病案在百家爭鳴板塊

中醫(yī)治病一定要用中醫(yī)思維

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中西醫(yī)融合觀

        發(fā)表于 2017-7-24 06:10:07 | 只看該作者  
胸痹醫(yī)案一則
   
    杏林童子
   
    牟xx，男，45歲。某單位員工。2013年5月9日初診。
    主癥：胸悶不適半月多，已在西醫(yī)內(nèi)科經(jīng)DR攝胸片雙肺及胸膜均未見異常，心電圖及彩超檢查心臟亦未見異常，用復(fù)方丹參片、谷維素等藥治療無效，轉(zhuǎn)中醫(yī)診治。
    患者不咳不喘，無心悸，胸悶以胸正中部為主，有時(shí)伴有似痛非痛的感覺，多在連續(xù)伏案工作感覺疲倦時(shí)出現(xiàn)。用手掌撫按在胸部胸悶?zāi)軠p輕。舌苔白。脈沉緩。
    病為胸痹之類，病機(jī)為虛實(shí)夾雜，虛者胸中陽氣不足，寒氣易入于胸，更致胸陽不通，故疲倦時(shí)出現(xiàn)隱痛，手掌撫按胸悶可減;實(shí)者心中痞氣，結(jié)聚在胸故胸悶。
    治以益氣通陽，散結(jié)消痞。方用仲景人參湯合枳實(shí)薤白桂枝湯：
    黨參15g、干姜15g、白術(shù)15g、炙甘草15g、枳實(shí)15g、厚樸15g、薤白20g、桂枝15g、瓜蔞殼30g。3劑。
    5月15日復(fù)診：述服完3劑后胸悶基本消除，問是否還需服藥。舌苔薄白，脈和緩。仍用原方3劑鞏固。隨訪2月來見復(fù)發(fā)。
    體會(huì)：本例胸悶經(jīng)西醫(yī)儀器檢查未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性病變，故稱不明原因胸悶，經(jīng)對(duì)癥治療無效，但按中醫(yī)經(jīng)典的論述和治療方法卻有良好效果。《金匱要略•胸痹心痛短氣病脈證第九》論曰：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”本案胸悶屬此條所論胸痹之輕證，還沒有出現(xiàn)“脅下逆搶心”的見癥。仲景所列兩方，前方用于以實(shí)為主者，后方用于以虛為主者。本案胸陽不足，氣結(jié)在胸，虛實(shí)夾雜，故兩方合用，3劑而效。
    本案屬于簡單病例，但治療有效則在于經(jīng)典著作的指導(dǎo)和實(shí)用意義。

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        [這個(gè)貼子最后由孫曼之在 2008/03/04 03:08pm 第 2 次編輯]

.“浦江義門鄭兄”案
     浦江義門鄭兄，年二十余，秋間大發(fā)熱，口渴，妄言妄見，病似邪鬼。七八日后召我治，脈之兩手洪數(shù)而實(shí)，視其形肥，面赤帶白，卻喜露筋，脈本不實(shí)，涼藥所致。此因勞倦成病，與溫補(bǔ)藥自安。曰：柴胡七八貼矣。以黃芪附子湯，冷與之飲。三貼后，困倦酣睡，微汗而解，脈亦稍軟。繼以黃芪白術(shù)湯。至十日，脈漸收斂而小。又與半月而安。夫黃芪，補(bǔ)氣藥也，此兩人者，一則氣虛，一則氣實(shí)，便有宜不宜存焉，可不審乎？（《格致余論/治病先觀形色然后察脈問證論》）
       按：形肥面白，為氣虛之體；譫妄面赤、脈浮洪，為虛陽上越之戴陽證。推其戴陽之故，必為寒涼下逼，元陽失其所而上越，浮陽上越則面色赤，脈亦上浮而大，故謂“涼藥所致”。因而以黃芪溫補(bǔ)衛(wèi)陽，附子逐寒以收攝浮陽�！皡s喜露筋”者，以體雖肥，仍有內(nèi)氣之?dāng)坎�。蓋體瘦者氣斂于內(nèi)而內(nèi)實(shí)外虛，體盛者氣充于外而外實(shí)內(nèi)虛也。故凡體肥而露筋者較渾然虛浮者易治也。又，此案若非誤治者，無論脈之浮大與否，均應(yīng)以黃芪、白術(shù)治之，以其體肥色白為氣虛之體也。芪補(bǔ)衛(wèi)氣，術(shù)補(bǔ)脾氣 ，氣壯則汗出，邪亦自然隨汗而散，其理顯然可見。此案用附子者以戴陽之故。若無誤治，自當(dāng)不用。由此可知丹溪論治，首推體質(zhì)，為重中之重，正與上案同也。
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      【  秋間大發(fā)熱，口渴，妄言妄見，病似邪鬼。七八日后召我治，脈之兩手洪數(shù)而實(shí)，】此案，初看似乎人參白虎湯證，收錄于此，以提醒諸君。

       按：形肥面白，為氣虛之體；譫妄面赤、脈浮洪，為虛陽上越之戴陽證。推其戴陽之故，必為寒涼下逼，元陽失其所而上越，浮陽上越則面色赤，脈亦上浮而大，故謂“涼藥所致”。

administrator

中西醫(yī)融合觀 發(fā)表于 2019-3-13 15:08
謝謝管理員，我會(huì)繼續(xù)收集。我的目的是：這些病案能不能用西醫(yī)的臨床診斷與治療進(jìn)行解釋，有的病案中 ...

　　李老師，那這帖子的題目是不是要修改一下呢？就是好讓讀者一眼就能看出來收集的醫(yī)案，目的是收集中醫(yī)、西醫(yī)的不同觀點(diǎn)呢？題目很重要呀。您考慮一下吧。

中西醫(yī)融合觀

administrator 發(fā)表于 2019-3-14 02:49
　　李老師，那這帖子的題目是不是要修改一下呢？就是好讓讀者一眼就能看出來收集的醫(yī)案，目的是收集中醫(yī) ...

      謝謝先生賜教。
      我的初衷，用實(shí)際病案驗(yàn)證中西醫(yī)在臨床上能不能相互溝通。
       我選擇的病案，著重于能夠用西醫(yī)解釋的通，比較典型的病案，而且在發(fā)表的時(shí)候作出相關(guān)的西醫(yī)解讀，或者能夠用中醫(yī)理論解讀西醫(yī)。
      所以，這個(gè)題目應(yīng)該怎么改，我自己比較模糊，還請(qǐng)先生幫助。

中西醫(yī)融合觀

        夾層動(dòng)脈瘤案，在本論壇2016年1月曾經(jīng)進(jìn)行過熱烈的討論，我現(xiàn)在找不到這個(gè)帖子了，請(qǐng)管理員幫助找回來。謝謝了。

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[轉(zhuǎn)載]淺談甘溫除大熱----鄧鐵濤                                                                (2011-11-25 19:43:20)[url=]轉(zhuǎn)載▼[/url]
               

               

                       

標(biāo)簽：                                                                                                                                                                轉(zhuǎn)載

               

                                                               

                        原文地址：淺談甘溫除大熱----鄧鐵濤作者：私淑仲景

    內(nèi)傷發(fā)熱以及甘溫可以除大熱，這個(gè)問題我曾在多篇文章中都有提及，但讀了一些書刊報(bào)導(dǎo)的文章。總覺得對(duì)這一問題有必要再談?wù)剛�(gè)人的看法，以就正于同道。
賈得道先生之《中國醫(yī)學(xué)史略》對(duì)李東垣評(píng)價(jià)說：“概括說來，李氏強(qiáng)調(diào)脾胃的作用，確實(shí)有其獨(dú)到之處，對(duì)中醫(yī)理論與實(shí)踐的發(fā)展，影響很大。但他喜用升發(fā)溫補(bǔ)之品，特別是倡導(dǎo)‘甘溫除熱’的說法，其流弊也很不小。后世醫(yī)家雖有許多人以曲說為其辨解，但他的這種一偏之見，是很難加以諱飾的�！辟Z得道先生這一批判似乎有點(diǎn)武斷，他不但反對(duì)甘溫除熱法，連李東垣的升發(fā)溫補(bǔ)之創(chuàng)新成就也順帶給予貶低了。這一事實(shí)啟發(fā)了我，作為一個(gè)中醫(yī)史學(xué)家，必須參加中醫(yī)臨床，經(jīng)過一定的臨床鍛煉，對(duì)古往今來的各家學(xué)說，才能作出比較中肯的評(píng)價(jià)，因此我培養(yǎng)的中醫(yī)史研究生，都要他參加臨床，哪怕畢業(yè)以后，爭取機(jī)會(huì)到附院參加臨證工作也好。當(dāng)然一個(gè)人不可能把古往今來的學(xué)說一一加以驗(yàn)證，但通過臨床工作，會(huì)鞏固對(duì)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的信心，能根據(jù)中醫(yī)的理論體系去思考問題、去指導(dǎo)實(shí)踐，不會(huì)隨便用西醫(yī)的理論去對(duì)號(hào)入座，把能對(duì)上號(hào)的視為科學(xué)，對(duì)不上號(hào)的便以為非科學(xué)。這在今天對(duì)中青年一代中醫(yī)是一個(gè)很緊要的問題啊!
       甘溫除太熱乃李東垣先生一大發(fā)明�！秲�(nèi)外傷辨惑論》是東垣先生第一本專著，他有感于當(dāng)時(shí)醫(yī)家以外感法治一切發(fā)熱之證，認(rèn)為流弊很不小，為了補(bǔ)偏救弊乃著書以活人。東垣自序說：“《內(nèi)外傷辨惑論》一篇，以證世人用藥之誤，陵谷變遷，忽成老境，神志既惰，懶于語言，此論束之高閣16年矣。昆侖范尊師，曲相獎(jiǎng)借，屢以活人為言……就令著述不已，精力衰耗，書成而死，不愈于無益而生乎，予敬受其言，僅力疾就成之�！弊x其序如見其人。一位醫(yī)德高尚的老學(xué)者儼然就在我們的面前，使人肅然起敬。《內(nèi)外傷辨惑論》完成之后，他接著寫出不朽之作《脾胃論》。在此論中，內(nèi)傷發(fā)熱之論更臻完善。東垣脾胃之論(包括“甘溫除大熱”之論)是其畢生科學(xué)研究之成果，今天如果未經(jīng)驗(yàn)證，便揮動(dòng)史家之筆，一予勾銷，這比之700多年前之李東垣先生，誰是真正的科學(xué)家呢?!賈先生說：“后世醫(yī)家雖有許多人以曲說為其辯解”，足以證明李東垣先生甘溫除大熱法，已后繼有人，估計(jì)700多年來，后世運(yùn)用此法已活人無算了，其功豈小哉?
      當(dāng)然對(duì)李東垣先生此說未能充分理解者亦不少，近年在雜志與報(bào)刊上，偶或見之。如說“熱”乃虛熱，是患者自覺發(fā)熱，而體溫計(jì)測之則無發(fā)熱；或曰甘溫所除之“大熱”不是“高熱”。這些學(xué)者比之賈氏不同，承認(rèn)甘溫藥可以治發(fā)熱，只對(duì)大熱有懷疑耳�！吨嗅t(yī)大辭典》有甘溫除熱條云：“用甘溫藥治療因虛而身熱的方法。如氣虛發(fā)熱，癥見身熱有汗，渴欲熱飲，少氣懶言，舌嫩色淡，脈虛大者，用補(bǔ)中益氣溫。產(chǎn)后或勞倦內(nèi)傷發(fā)熱，癥見肌熱面赤，煩渴欲飲，舌淡紅，脈洪大而虛，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯�！鞭o典是按照大多數(shù)人所公認(rèn)者而修編的，故只設(shè)甘溫除熱條，而無甘溫除大熱條。我們復(fù)習(xí)一下李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》是怎么說的，他說：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱作，須待坦衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦”，雖然700年前沒有體溫計(jì)，但從李氏這段文字來看，其所指之發(fā)熱，是高熱，不是低熱，更不是自覺之發(fā)熱明矣。至于此種發(fā)熱之論治，《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》說：“脾胃氣虛……則氣高而喘，身煩熱，為頭痛為渴而脈洪大……然而與外感風(fēng)寒所得之證頗同而理異。內(nèi)傷脾胃乃傷其氣，外感風(fēng)寒乃傷其形，傷外為有余，有余者瀉之，傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之�！�…《內(nèi)經(jīng)》曰，勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補(bǔ)中益氣溫�！睆纳鲜鲆�文，可見李氏所指之大熱，以白虎湯證為對(duì)照也，為了區(qū)別于白虎湯證，故不言壯熱而稱之為大熱耳。若以體溫計(jì)測之則可稱之為高熱，亦包括們之壯熱、久按熱減之中熱一類因虛而致之發(fā)熱。當(dāng)然，甘溫法亦可以治療自覺發(fā)熱而體溫計(jì)測之無熱及低熱之屬于脾胃氣虛之證者。

    正如《中醫(yī)大辭典》甘溫除熱條所說，除了氣虛發(fā)熱宜用補(bǔ)中益氣溫之外，又補(bǔ)充了產(chǎn)后勞倦內(nèi)傷之發(fā)熱用當(dāng)歸補(bǔ)血溫之證。這是后世發(fā)展了李東垣的理論與經(jīng)驗(yàn)。其實(shí)甘溫除大熱，何止補(bǔ)中益氣湯與當(dāng)歸補(bǔ)血湯二方。我曾用歸脾惕治1例發(fā)熱39℃之患者(案見《學(xué)說探討與臨證》第81頁)，我院黎炳南教授用十全大補(bǔ)湯加減治l例產(chǎn)后高熱40℃之患者。至于中等度發(fā)熱，我喜用桂甘龍牡湯及桂枝加龍骨牡蠣湯。l例乙腦久熱(38℃)不退，以及l(fā)例腸傷寒中西藥并用而仍發(fā)熱38℃左右之證，診其舌質(zhì)淡嫩，脈見虛象，均用桂甘龍牡湯而愈。上引之病例不多，因適用甘溫除熱法治療的病屬少見。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)，也許有人懷疑這些病案是否屬實(shí)，《中醫(yī)雜志》1990年8期專題筆談欄專門討論《甘溫除大熱的理論與實(shí)踐》，參加討論的同志不少，遍布多個(gè)省市，應(yīng)該是有代表性的，是確切的資料，不妨引其中一些資料以證實(shí)甘溫除大熱法是超出于西方醫(yī)學(xué)而大大領(lǐng)先于世界的理論與經(jīng)驗(yàn)。
       參加筆談?dòng)懻摴灿?0位專家，其中對(duì)甘溫能否除大熱持肯定態(tài)度的占絕大多數(shù)，10位專家中，有8位專家共報(bào)導(dǎo)了10個(gè)典型病案，這10例病案中，除1例無記載體溫情況外，其它9例體溫均在39℃以上，其中超過40℃的有4例。所涉及的病種范圍相當(dāng)廣泛，如急性白血病、黃疽型急性甲型肝炎、敗血癥、中毒性心肌炎、硬皮病、乙腦、遷延性肺炎、大葉性肺炎、麻疹合并肺炎，心衰、產(chǎn)后高熱、子宮切除術(shù)和脾切除術(shù)術(shù)后高熱以及原因未明之長期高熱等等。例如萬友生大夫曾治一李姓患者，為急性淋巴細(xì)胞白血病合并大葉性肺炎，高熱達(dá)400C以上不退，白細(xì)胞降至0.6×109/升，經(jīng)用各種抗生素和清肺解熱中藥無效。患者高熱而多汗，肢冷背寒，面、唇、舌淡白，精神萎靡，聲低氣細(xì)，惡心厭食，咳嗽，胸痛，吐血痰，脈虛數(shù)甚。萬大夫投以補(bǔ)中益氣溫加減方：黃芪、黨參各50克，白參、白術(shù)各15克，西洋參、升麻、柴胡、陳皮、炙甘草各10。2劑服后體溫降至38.7℃，復(fù)診守上方，柴胡加重至15克，更加青篙15克，繼服8劑體溫降至正常，其他癥狀大為好轉(zhuǎn)，惟仍咳嗽、胸痛、吐血痰，三診守上方加入桔梗、積殼、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、紫苑、款冬花等藥，更進(jìn)20余劑，復(fù)查胸片示肺炎全部吸收，血象示急性淋巴細(xì)胞白血病癥緩解。本例身大熱，體溫高達(dá)400C以上而多汗，肢冷背寒，面唇舌淡白，精神萎靡，聲低氣細(xì)，現(xiàn)象熱而本質(zhì)寒，病情矛盾的主要方面在于氣虛，雖然兼有肺熱灼傷陽絡(luò)之癥，但治病必求其本，故投以補(bǔ)中益氣湯方解決主要矛盾，氣虛發(fā)熱證解除了，肺熱灼傷陽絡(luò)之癥也就迎刃而解。
      當(dāng)然，對(duì)于虛實(shí)夾雜證，采用補(bǔ)中益氣湯為基本方劑以外，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之輕重、累及臟腑之多寡，兼挾證之有無等等而辨證加減。對(duì)于氣虛與實(shí)邪兼挾之發(fā)熱，并非單純虛熱者，治療除了甘溫益氣以外，并不排除配合苦寒藥，這也符合東垣補(bǔ)中益氣加減黃芩之類法。因此甘溫除大熱法，其用方并不拘泥于補(bǔ)中益氣溫，不少專家還選用了升陽散火、升陽益胃、黃芪人參湯、歸脾湯、四君子湯以及桂附八味丸引火歸原法等等進(jìn)行治療取得效果。東垣在補(bǔ)中益氣溫方后加減多達(dá)25條，足以示人辨證加減之重要。
      綜合筆談各位專家所見，甘溫除大熱有其特定的含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發(fā)熱。其發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱。因此，體溫表上是否顯示發(fā)熱或高熱，不能作為我們是否采用甘溫除大熱法的依據(jù)，關(guān)鍵在抓住氣虛或陽虛這一本質(zhì)，這也說明了為什么不必拘于補(bǔ)中益氣湯，而可以采用升陽益胃湯、歸脾湯、桂附八味丸等其他方劑的道理。這些都說明中醫(yī)學(xué)在發(fā)展，現(xiàn)代高明的中醫(yī)有些已超過了東垣，東垣有知當(dāng)含笑于九泉也，只可惜高明的中醫(yī)在今天大好形勢下成長太慢耳!
     總而言之，甘溫能夠除大熱，實(shí)踐已經(jīng)作出檢驗(yàn)，回答是明確而肯定的。 (廣州中醫(yī)藥大學(xué) 鄧鐵濤)

中西醫(yī)融合觀

         轉(zhuǎn)載自：

【桂枝湯加減治萬病】

溪流   摘自360圖書館：


  (五)苓桂術(shù)甘湯案
   黃某，女，42歲，技術(shù)員，1973年4月就診�；颊弑淮_診為“風(fēng)濕性心臟病”，已多次住院治療，病史3年。胸悶心悸心慌，面部及兩腳浮腫，呼吸氣短，喘咳吐稀痰，甚至口唇發(fā)紺，惡寒身形震顫，睡寐不寧，食少腹脹，大便稀溏，小便短少，脈細(xì)弱，舌苔白潤質(zhì)淡。用苓桂術(shù)甘湯加味試治。處方：
   　　　　茯苓15g，白術(shù)12g，桂枝、炙甘草、廣皮、法半夏各l0g，
   　　　　生黃芪15g，防己l0g，車前子12g。服5劑。
   二診，服前方后，心悸、浮腫減輕，呼吸較暢利，咳減痰少，小便增多，食納稍增，脈仍細(xì)弱，舌苔薄白潤，守前方加制附片l0g，繼服5劑。
   三診，前方繼進(jìn)5劑后，心悸浮腫再度減輕，呼吸均勻，唇不發(fā)紫，不惡寒，咳仍吐稀痰，睡寐安寧，脈緩而弱，舌質(zhì)淡紅苔白。處方：
　　　　　制附片l0g，生黃芪15g，桂枝6g，白術(shù)12g，茯苓15g，
　　　　　炙甘草、法半夏各lOg，五味子5g，黨參15g。服5劑。
   四診，上藥服10余劑，諸癥悉減，浮腫消退，心不悸，咳減痰少，飲食倍增，脈緩有力，舌苔薄潤。囑前方再進(jìn)10劑以鞏固療效。
   兩年后隨訪，病者堅(jiān)持上半班。如遇心悸發(fā)作，或感冒引起身痛，胸悶心悸，即用第三診方，服數(shù)劑后諸癥悉減，至1978年底，患者陸續(xù)服上藥近100余劑，體略發(fā)胖，病未復(fù)發(fā)。
   [按]本案雖為“風(fēng)心病”，但究其病機(jī)，乃中陽不足，痰飲停聚，故用苓桂術(shù)甘湯加味主治。由于病者素體脾腎不足，證藥相符，雖長期服用，未見不良反應(yīng)，且成了常備之藥。

中西醫(yī)融合觀

        轉(zhuǎn)：黃煌：我臨床最常用的16首經(jīng)方（純干貨，建議收藏）2019，4，杏林童子發(fā)表于分及解析。

中西醫(yī)融合觀

陳XX，男，86歲，縣人大退休老干部。2016年3月10日初診。
  患者心悸、心累3天，加重1天，伴見眩暈，畏寒，背涼，手足欠溫，口不渴。身高1.7m，平素身體較壯實(shí)。但本次神疲，說話緩慢，語音低沉。足脛、足背輕度浮腫。舌質(zhì)略黯，舌苔白較厚。脈遲沉細(xì)弱。血壓130/80mmhg。心率40分次。
  既往有肺氣腫史（但僅見體檢X影像改變，并無明顯臨床癥狀）及短期心肌供血不足（心電圖ST－T波改變）史，經(jīng)治療后心電圖復(fù)常。一月前出現(xiàn)下午足脛、足背浮腫，晨起消退，曾查心電圖、小便檢驗(yàn)未見異常，經(jīng)治療恢復(fù)正常。
  考慮患者是退休老干部，建議到醫(yī)院進(jìn)一步檢查或住院治療。但患者畏懼住院輸液，要求先用中藥治療，有效就免得去住院了。
  診斷：心悸(心動(dòng)過緩)、眩暈。
  辨證：心腎陽虛，心陽不振，脾陽不足，飲蒙清陽。
  治法：溫通心陽，化飲定眩。
  方藥：麻黃附子細(xì)辛湯合苓桂術(shù)甘湯加味：
  麻黃10g、制附片6g、北細(xì)辛5g、桂枝15g、白術(shù)15g、茯苓30g、炙甘草10g、丹參20g、澤蘭20g、苡仁30g。2劑。
  每劑加水1500ml,熬取藥汁500ml，每次溫服100ml，每天3次。囑其24小時(shí)后可來診室復(fù)診脈博、心率，并指導(dǎo)其自測脈博的方法，24小時(shí)以后若自測脈博無改變，可去醫(yī)院住院治療，以免發(fā)生意外。
      3月15日復(fù)診:患者精神轉(zhuǎn)佳，說話有力，自述服一劑后自測脈博62分次，眩暈也逐步減輕，自我感覺較好，所以就在家里穩(wěn)起吃藥，既沒來復(fù)診也沒去醫(yī)院，直到今天才來�，F(xiàn)已無明顯畏寒及背涼，足脛、足背浮腫已消。舌苔白略厚，脈和緩有力，脈率、心率都為72分次。仍用原方調(diào)整劑量鞏固:
  麻黃3g、制附片5g、北細(xì)辛3g、桂枝10g、白術(shù)15g、茯苓20g炙甘草6g、丹參20g、靈芝15g、苡仁20g、紅景天20g。3劑。囑其如有復(fù)發(fā)及時(shí)復(fù)診或到醫(yī)院心血管內(nèi)科診治。
  其后又有兩次因其它小有不適來診，但脈率、心率都在正常范圍，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。
  按：本案六經(jīng)辨證屬少陰太陰合�。荷訇幮哪I陽虛，心陽不振而心搏過慢則心悸;太陰脾陽虛水飲內(nèi)停更傷心陽也致心悸，上蒙清陽則眩暈。故用麻附辛湯合苓桂術(shù)甘湯溫通心腎，振奮心陽;溫運(yùn)脾陽，化飲定眩;加丹參活血入心增強(qiáng)療效，澤蘭、苡仁活血除濕以消足腫。兩方合用心悸、眩暈并除。
  麻黃附子細(xì)辛湯是《傷寒論》中主治少陰陽虛感寒即少陰、太陽合病或傷寒少陰直中的專方，也是現(xiàn)代治療心動(dòng)過緩的特效方劑，用于治療其它病癥也相當(dāng)廣泛，如感冒、咳嗽、失音、咽痛、嗜睡、胸痹、產(chǎn)后雷諾氏現(xiàn)象、周身無汗、低血壓等等；日本的漢醫(yī)用于體虛者及老年人的感冒、流感、支氣管炎、肺炎；支氣哮喘、三叉神經(jīng)痛；低血壓；冷癥、貧血癥、虛弱者的頭痛。
  應(yīng)用該方的基本指標(biāo)：
      1、 畏寒，背冷、手足冷或欠溫。
      2、 全身倦怠，或似睡非睡、昏沉模糊。
      3、 脈遲或兼微細(xì)。
  參考指標(biāo)：
  血壓正常不高。
  本案符合以前上三個(gè)基本指標(biāo)和一個(gè)參考指標(biāo)，故而能兩劑脈率復(fù)常。當(dāng)然，本案病程較短，治療及時(shí)也是一個(gè)重要因素。
  凡外感病或雜病無論其它主癥是什么，或心悸、或咳嗽、或失音、或咽痛、或嗜睡、或胸痹、或肢端蒼白青紫、或周身無汗等等，只要具備以上三個(gè)基本指標(biāo)，都可考慮使用麻黃附子細(xì)辛湯辨證加味治療。因方中的麻黃、細(xì)辛現(xiàn)代研究能使血壓升高，故而將“血壓正常不高”列為參考指標(biāo)，現(xiàn)在醫(yī)療糾紛繁多，凡血壓超過140/90mmhg者都應(yīng)慎用或不用此方；由于麻黃、細(xì)辛有升高血壓的作用，故而本方用于治療體質(zhì)虛寒的低血壓有很好的效果。但本方加味也可用于素體陽虛冬季寒冷刺激而出現(xiàn)高血壓者，則另當(dāng)別論。
  另外，日本的漢醫(yī)使用本方時(shí)以”惡寒、微熱、脈沉細(xì)、全身倦怠、面色蒼白為目標(biāo)，其中三谷氏認(rèn)為應(yīng)用本方之“脈候不一定沉而細(xì)微，可有浮數(shù)”的看法也值得借鑒。

                                                                   原作于2016.7.5