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（三）少陽證-肝膽胰感染綜合征 【中醫(yī)別名】少陽證，少陽病本證，小柴胡湯證，少陽半表半里證；少陽兼里實證，大柴胡湯證，少陽熱郁胃腸燥實證。 【臨床表現(xiàn)】 少陽證：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦、咽干、目眩，苔白，脈弦； 少陽兼里實證：往來寒熱，胸脅苦滿，嘔吐不止，上腹部拘急疼痛，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，苔黃而干，脈弦有力。 【證態(tài)概念】少陽證即小柴胡湯證，少陽兼里實證即大柴胡湯證。把大小柴胡湯證放在一起討論，是因為它們都屬于少陽病，病情輕重程度不同；與西醫(yī)的急、慢性肝膽胰感染一致。 源于《傷寒論》 96 傷寒五六日中風，往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。 胡柴半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏洗半升、甘草炙、生姜切各三兩、大棗擘，十二枚 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升。日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏人參，加栝樓實一枚；若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。 97 血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服小柴胡湯已，渴者屬陽明，依法治之。 99 傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。 101 傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之；若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解。 103 太陽病，過經(jīng)十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，（一云嘔止小安）郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。 胡柴半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏洗半升、生姜切五兩、枳實炙四枚、大棗擘，十二枚 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩；若不加，恐不為大柴胡湯。 解說:中醫(yī)認為，往來寒熱，反映了正邪斗爭態(tài)勢及機體陰陽狀態(tài)，而胸脅苦滿，可被視作病位的具體反映。因此，小柴胡湯證的病位在胸脅部，即季肋區(qū)的內(nèi)面和下方，即肝、膽、胰、脾的位置。小柴胡湯證的病性，由往來寒熱來判斷，既不同于太陽病表證的發(fā)熱惡寒并見，又不同于陽明里證，邪熱亢盛而正氣充足，正邪斗爭激烈，但熱而不寒；少陽半表半里證，正氣相對不足，邪氣亦非亢盛，其正邪斗爭的程度，相對里證而言，不甚劇烈。如果里證是炎癥的急性狀態(tài)，那么少陽半表半里證就是亞急性狀態(tài)或慢性狀態(tài)。小柴胡湯證的四個主證：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔以及口苦、咽干、目眩；七個或有證：或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，這些臨床表現(xiàn)所包含的病變不僅僅是肝、膽、胰的亞急性、慢性炎癥，而且還包含著膈上器官的炎癥。日本有地滋認為“胸脅苦滿”可能是膈肌上下臟器的炎癥所引起。因此，與膈肌上下臟器炎癥有關的證態(tài)就有：梔子豉湯證、小柴胡湯證，熱實結(jié)胸證。以后再論證它們的區(qū)別。 綜合上述，在臨床表現(xiàn)方面，在胸脅部，即季肋區(qū)局部出現(xiàn)的脹、滿、痛、硬（觸診有包塊、有壓痛），全身表現(xiàn)出發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振，部分患者出現(xiàn)黃疸、煩躁等少陽證的臨床表現(xiàn)與肝、膽、胰的亞急性、慢性炎癥的臨床表現(xiàn)是完全一樣的。把肝、膽、胰的炎癥作為一個病理學單位還有以下原因。 在組織胚胎學方面，消化道各部都起源于胚胎原腸上部，膈下前腸發(fā)育為胃十二指腸、肝臟、膽囊、胰腺，其神經(jīng)支配均來源于胸7～胸12節(jié)的內(nèi)臟神經(jīng)（植物神經(jīng)系統(tǒng)）。胸7～胸12節(jié)的肋間神經(jīng)（體神經(jīng)系統(tǒng)）分布于季肋區(qū)的皮膚肌肉和腹膜壁層。所以胃十二指腸、肝臟、膽囊、胰腺感染時，在季肋區(qū)會感到不適、苦悶、脹滿。 在解剖生理學方面，膽汁由肝臟分泌，經(jīng)左右肝管流進肝總管，經(jīng)膽囊管進入膽囊，在膽囊內(nèi)濃縮后再進入膽總管。膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段。70%～80%的人膽總管與主胰管末端結(jié)合，共同經(jīng)十二指腸壁層肌上的裂隙進入十二指腸壁內(nèi)，在粘膜下走行，形成壺腹(vater壺腹），最后開口于十二指腸乳頭。膽總管開口和胰腺管開口各有其獨立的括約肌，總稱為oddi括約肌，是調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力的重要結(jié)構(gòu)。 在病理學方面，oddi括約肌纖維化造成的狹窄與十二指腸乳頭炎總稱為縮窄性乳頭炎，大約90%的縮窄性乳頭炎患者合并膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，其原因可能是細小的膽囊結(jié)石通過膽總管時，引起括約肌的強烈痙攣，結(jié)石對十二指腸乳頭粘膜的外傷導致持續(xù)的慢性炎癥、水腫，最后發(fā)生纖維組織增生及括約肌狹窄。膽總管口狹窄以及其失去調(diào)節(jié)能力，膽管內(nèi)壓力升高，不僅引起膽囊膽管、肝臟的膽汁郁積及逆行感染，而且還引起膽汁與胰液反流入胰腺管，這是胰腺炎發(fā)病的重要原因之一。約有半數(shù)急性胰腺炎病人有慢性膽囊炎和膽石癥病史，慢性胰腺炎是急性胰腺炎的后遺癥。在誘發(fā)胰腺炎的因素中，無論從理論上還是實踐上最多見的都是膽管疾病。在慢性胰腺炎時，膽管疾病是手術的絕對指征，在切除膽囊和引流膽總管后，大約80%的病人能控制胰腺炎的發(fā)展。由此可見，膽管、胰管的梗阻是肝、膽、胰病變的重要病機。 從組織胚胎學方面，解剖生理學方面，病理學方面把肝、膽、胰病變作為一個病理學單位是有充分依據(jù)的。在臨床表現(xiàn)方面，少陽證與肝、膽、胰的炎癥是完全一致的。所以，少陽證與肝、膽、胰的感染是一個證態(tài)。小柴胡湯證與肝、膽、胰的亞急性、慢性炎癥是一個證態(tài)；大柴胡湯證與肝、膽、胰的急性炎癥是一個證態(tài)。當肝、膽、胰的急性炎癥惡化、穿孔形成急性腹膜炎時，相應的就是大柴胡湯證轉(zhuǎn)變成為熱實結(jié)胸證。 小柴胡湯的適應癥主要是肝、膽、胰也涉及到胃、十二指腸的亞急性、慢性炎癥，這已經(jīng)被現(xiàn)代中西醫(yī)臨床研究所證實。 小柴胡湯的藥理作用： （1）保肝、利膽作用：小柴胡湯即可對抗化學毒物所致的肝臟損傷，又可刺激肝細胞的再生增殖。小柴胡湯除對抗化學毒物所致的肝損傷之外又能抑制免疫反應引起的肝細胞損害，這對防止轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝子幸欢ǖ囊饬x。本方還能促進肝內(nèi)糖、蛋白質(zhì)的合成，增強肝細胞對有害因子的抵抗能力對酒精性肝損傷具有良好的保護作用，能很好地保護肝細胞膜系統(tǒng)，并能提高其穩(wěn)定性。研究表明，小柴胡湯能減輕急性肝細胞的損害，還可以防止慢性肝損害轉(zhuǎn)變，抑制肝硬變的進展，促進肝傷害細胞的再生，具有預防或延緩肝硬化患者潛在肝細胞癌的發(fā)生作用。其抗肝損害的機制之一是促進巨噬細胞釋放NO。其保肝作用與其抗炎、興奮腎上腺皮質(zhì)、增加肝血流的作用也有關。本方多數(shù)藥物具有保肝作用，全方作用是其組成各藥綜合作用的結(jié)果。本方還有顯著的利膽作用，能促進膽汁分泌，增加其排泌量，對于膽管系統(tǒng)起到?jīng)_洗、引流的作用。保肝、利膽作用是小柴胡湯治療肝、膽、胰感染的重要藥理基礎，也是緩解“胸脅苦滿”的重要原理之一。小柴胡湯能使膽囊結(jié)石癥女性患者的oddi括約肌收縮增強，舒張加速，從而可有效防止十二指腸液由乳頭逆流，亦可防止膽汁郁積，這種調(diào)節(jié)作用可能是其治療“胸脅苦滿”的主要原因之一。 （2）抗炎作用：日本有地滋氏等通過實驗證明，當用四氯化碳引起動物實驗性肝損傷后，在相應的胸脅部位皮下出現(xiàn)結(jié)締組織炎，經(jīng)用小柴胡湯治療后肝損傷好轉(zhuǎn)，結(jié)締組織炎也消失。因此，有地滋認為“胸脅苦滿”可能是膈肌上下的臟器有炎癥所引起。實驗還證明，小柴胡湯對結(jié)締組織纖維增生有顯著的抑制作用。小柴胡湯的抗炎作用機理具有雙重性，即激素樣和非激素樣兩個方面。本方不僅通過促進垂體-腎上腺皮質(zhì)激素功能，增強糖皮質(zhì)激素的分泌及與糖皮質(zhì)激素受體的結(jié)合，發(fā)揮間接的抗炎作用，也可能直接作用于炎細胞，抑制花生四烯酸的級聯(lián)過程，具有阿司匹林樣抗炎作用。 （3）對丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)具有顯著的雙向調(diào)節(jié)作用，這種雙向調(diào)節(jié)作用以對內(nèi)源性激素在體內(nèi)廣泛的生理效應起促進性調(diào)控作用為主。而這種調(diào)控的環(huán)節(jié)，是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進腎上腺的體液調(diào)節(jié)而抑制其神經(jīng)性調(diào)節(jié)。 （4）免疫調(diào)節(jié)作用：小柴胡湯的多種生藥成分在調(diào)控免疫反應方面具有多種復雜的機理，其作用中以對免疫抑制狀態(tài)最為有效，但也能改善亢進模型。本方具有廣泛而復雜的免疫調(diào)節(jié)效應，其作用途徑是多方面的。具體表現(xiàn)為①增強免疫功能，本方能提高細胞免疫與體液免疫功能；②抑制變態(tài)反應，本方對Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應均有明顯的抑制作用。 （5）抗病原微生物作用：體外實驗證明，柴胡對結(jié)核桿菌的生長有抑制作用，對鉤端螺旋體及牛痘病毒也有抑制作用。對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、甲型鏈球菌、乙型鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌及糞產(chǎn)堿桿菌等均有不同程度的抑制作用。 （6）抑制血小板凝集：其作用與地塞米松、阿司匹林相似。 （7）解熱作用：用傷寒副傷寒菌苗引起家兔急性發(fā)燒，用本方2小時開始降溫，逐漸降至正常。 （8）對離體平滑肌的影響：本方對離體豚鼠回腸有明顯的解痙作用；本方對離體豚鼠心房有顯著抑制作用，使心搏數(shù)減少；對離體大鼠子宮，小柴胡湯有明顯的興奮作用，使其自然性收縮運動增強。 此外還有降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳和強壯作用，抗癲癇、抗動脈粥樣硬化、抗結(jié)腸癌等作用。 小柴胡湯的多種藥理作用使它具有廣泛的適應癥，但是他的主要適應癥是肝、膽、胰也涉及到胃、十二指腸的亞急性、慢性炎癥，把小柴胡湯證與肝、膽、胰、胃、十二指腸的亞急性、慢性炎癥作為一個證態(tài)，是有充足理由的。小柴胡湯的適應癥還可擴展到胸腔與肺的下部以及盆腔炎等。 日本對小柴胡湯的研究 ①免疫調(diào)節(jié)：漢方醫(yī)學重視機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，認為小柴胡湯具有現(xiàn)代醫(yī)學的免疫調(diào)整作用。 ②抗炎：松田重三等研究證實用角叉榮浮腫法測定小柴胡湯的抗炎作用與強的松龍相當，且能被類固醇阻斷劑所拮抗，表明小柴胡湯有類似類固醇劑的作用機制，或通過促進腎上腺皮質(zhì)激素因子的分泌或抑制糖皮質(zhì)激素的負反饋抑制作用而達到上述機制。 ③保護肝細胞： ④改善動脈硬化： ⑤中樞作用：雨谷榮提出小柴胡湯通過中樞對腎上腺的體液性調(diào)節(jié)起促進作用，對神經(jīng)性調(diào)節(jié)起抑制作用。。 上述研究為小柴胡湯被廣泛運用于自身免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤、神經(jīng)、消化、心血管系統(tǒng)疾病的防治提供了有力的實驗依據(jù)。 大柴胡湯是在小柴胡湯的基礎上去人參、甘草，重用生姜加大黃、枳實。大黃、枳實除了具有明顯的抗菌作用之外，其主要作用是對胃腸道平滑肌具有調(diào)整作用，加強胃腸道平滑肌的收縮與舒張功能達到排除胃腸道內(nèi)容物的作用。大黃、枳實對oddi括約肌也具有同樣的調(diào)整作用，其結(jié)果是促進膽汁、胰液排入十二指腸，起到起到?jīng)_洗、引流的作用。大柴胡湯比小柴胡湯的沖洗、引流作用更強，抗菌作用也更強，所以，大柴胡湯證與急性炎癥狀態(tài)是一個證態(tài)，小柴胡湯與亞急性、慢性炎癥是一個證態(tài)，人參與甘草都具有適應原樣作用，可以使機體對外界的任何刺激（包括藥物）都有減緩效力的作用，因為大柴胡湯針對的是急性炎癥狀態(tài)，所以大柴胡湯中應當去掉人參與甘草。 大柴胡湯復方藥理研究 （1）對消化系統(tǒng)的作用 調(diào)節(jié)胃腸功能：本方具有較強的抑制回腸痙攣的作用。 本方能明顯影響胃酸調(diào)節(jié)機制。 本方具有抗胃潰瘍病的作用，其機制之一是提高胃壁粘液糖蛋白量。 保肝利膽：實驗表明大柴胡湯的保肝作用為諸組成藥物之綜合效果。本方可明顯降低膽石形成率，并使膽石體積明顯減小，同時還能降低血中的中性脂肪，表明本方可能通過抑制膽固醇的吸收來抑制膽固醇結(jié)石的形成。用獼猴作實驗證明，大柴胡湯治療量要用大劑量才能增加膽汁分泌和膽汁酸含量，減低膽紅素、膽固醇的合成，保證藥物的療效。大柴胡湯由劑量不同對膽汁的分泌具有雙向調(diào)節(jié)作用，大劑量促進膽汁分泌，而小劑量抑制膽汁分泌。實驗還提示，在子丑時段、戊亥時段用藥效果最佳。 對胰腺的影響：本方對感染性重癥胰腺炎有一定的保護作用， 對括約肌運動張力的影響：以柴胡、芍藥、黃芩、延胡索、大黃組方，能顯著增加膽汁流量；而以柴胡、木香、延胡索組方，則降低括約肌張力的效應最強。不同的組方效應不同。 （2）對心血管系統(tǒng)的作用 對血壓、心率及血管舒縮功能均無明顯的影響。 本方具有降血脂及抗動脈粥樣硬化效應。 （3）對血液系統(tǒng)的作用：本方對血液流變具有雙向調(diào)節(jié)作用。動物實驗證明，本方對膠原誘發(fā)的血小板凝集呈現(xiàn)抑制作用。體外實驗證明本方可劑量依賴性地抑制花生四烯酸誘導PGH2的產(chǎn)生，其作用與阿司匹林相似，具有抗凝血作用。能明顯抑制家兔體外血栓形成。 （4）對物質(zhì)代謝的影響：本方對高膽固醇食物飼養(yǎng)的大鼠和小鼠誘發(fā)的高血脂癥和脂肪肝有抑制作用。臨床藥理學研究亦證明，本方有調(diào)節(jié)人體脂質(zhì)代謝的作用。 （5）動物實驗表明，本方在體內(nèi)對潑尼松龍的免疫抑制具有改善效果。 （6）抗病原體：體外抑菌實驗表明，本方對葡萄球菌、大腸桿菌等有較強的抑制作用。 （7）本方具有較強的抗炎效果，且對免疫性炎癥的作用較非特異性炎癥強，并認為其機制之一是細胞穩(wěn)定化作用，而非膜穩(wěn)定化產(chǎn)生的抗炎作用。 臨床應用 （1）臨床以往來寒熱，胸脅苦滿，心下滿痛，嘔吐，苔黃，脈弦數(shù)有力為證治要點。 （2）兼黃疸者，可加茵陳、梔子以清熱利濕退黃；脅脘痛劇者，可加川楝子、延胡索以行氣活血止痛；膽結(jié)石者，可加金錢草、海金砂、郁金等以化石解郁。 （3）急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍及其穿孔、肝炎等屬少陽陽明合病者，均可用之。
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狗仔卡
發(fā)表于 2021-5-14 21:01:07
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發(fā)表于 2021-5-15 07:54:04
樓主
1)語出韓愈《進學解》。膏:油脂，指燈燭; 晷:日光。 形容夜以繼日地用功讀書，全年勤奮不懈。